Έντυπο Αίτησης για πρόσληψη στον ΤΟΕΒ Νάουσας

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΤΟΝ Τ.Ο.Ε.Β. ΑΓΡΟΚΤΗΜΑΤΟΣ ΝΑΟΥΣΗΣ

ΩΣ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Του : ΕΠΩΝΥΜΟ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ΟΝΟΜΑ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ΟΝ. ΠΑΤΕΡΑ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ΟΝ. ΜΗΤΕΡΑΣ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Τ.Κ. . . . . . . . . . .

ΤΗΛΕΦΩΝΑ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Αριθ. Μ. ΙΚΑ:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ . . . . / . . . ./. . . . . .

ΠΑΝΤΡΕΜΕΝΟΣ ( ΝΑΙ - ΟΧΙ ) . . . . . . . . . . . . . . . . ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΗΛΙΚΩΝ ΤΕΚΝΩΝ . . . . . . . . . . . . . .

ΑΡΙΘΜΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ (Α.Φ.Μ.) : . . . . . . . . . . . . . . . . Δ.Ο.Υ. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ΣΥΝΟΛΙΚΑ ΕΝΣΗΜΑ ΤΟΥ Ι.Κ.Α. (ημερομίσθια) ΜΕΧΡΙ ΣΗΜΕΡΑ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Αριθμός ΑΜΚΑ : . . . . . . . . . . . . . . . . .

ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΣΜΟΥ ΤΑΜ/ΡΙΟΥ ΤΡΑΠΕΖΗΣ ΠΕΙΡΑΙΩΣ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Παρακαλώ να με προσλάβετε στον Οργανισμό σας ως εποχικό προσωπικό για την θέση εργασίας . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . σύμφωνα με τους όρους της με αριθμό πρωτοκόλλου 91/08-03-2011 ανακοίνωσής σας.

Μαζί με την αίτηση αυτή υποβάλλω :

1. Φωτοαντίγραφο του δελτίου ταυτότητας

2. Συμπληρωμένη υπεύθυνη δήλωση για ύπαρξη ή μη κωλυμάτων, (έντυπο παρέχεται από τον ΤΟΕΒ)

3. Φωτοαντίγραφο τίτλου σπουδών σύμφωνα με την ανακοίνωση

Συμπληρώνετε ένα σταυρό στην περίπτωση που σας αφορά.

α) Απολυτήριο υποχρεωτικής εκπαίδευσης r

Είναι δυνατόν να προσκομισθεί εφόσον προσληφθείτε.

Σε αυτήν την περίπτωση δηλώνετε την σχετική ύπαρξή του ως και την ημερομηνία απόκτησής του στην υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86 (βλ.παρακάτω).

β) Απολυτήριο εξαταξίου Γυμνασίου ή Λυκείου r

γ) Πτυχίο - δίπλωμα - σχετική άδεια r

4. Βεβαίωση προηγούμενης εμπειρίας στο αντικείμενο της εργασίας ή δήλωση του Ν.1599/86, διότι εργάσθηκα τα προηγούμενα χρόνια στον Τ.Ο.Ε.Β. τις χρονολογίες και με την ειδικότητα που δηλώνω.

5. Βεβαίωση του οικείου Αστυνομικού Τμήματος ή Δήμου ή Κοινότητας για μόνιμη κατοικία.

6. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης του Δήμου ή της Κοινότητας στο Δημοτολόγιο του οποίου είμαι γραμμένος.

7. Υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86 α) είμαι άνεργος ή ανεπάγγελτος.

8. Αντίγραφο Ποινικού Μητρώου (μόνο για τις θέσεις των Υδρονομικών Οργάνων) (ΝΑΙ-ΟΧΙ) . . . . . Ή Υπεύθυνη δήλωση ότι εξουσιοδοτείται ο Οργανισμός να το ζητήσει από την οικεία Εισαγγελία. (ΝΑΙ – ΟΧΙ) . . . . . . . . . . .

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ

(Στοιχεία που απαιτούνται για την κατάρτιση των πινάκων πρόσληψης)

Γνωρίζοντας τις συνέπειες του Ν.1599/86 που θα έχω σε περίπτωση που δηλώνω ψευδή ή ανακριβή στοιχεία συμπληρώνω τα παρακάτω :

· Έχετε κάποιο παιδί σας με βαριά ηθικά ή ψυχοσωματικά προβλήματα ποσοστού αναπηρίας 67% και άνω ; r Ν = ναι Ο = οχι

· Είστε άγαμη, χήρα ή διαζευγμένη ή σε διάσταση μητέρα, και έχετε την επιμέλεια των παιδιών; Διαγράψτε τις περιπτώσεις που δεν σας αφορούν.

· Είστε τέκνο θυμάτων πολέμου, συνταξιοδοτούμενων αναπήρων πολέμου ή τέκνο αναπήρων και θυμάτων πολέμου, αμάχου πληθυσμού τραυματιών ή πολεμιστών της ζώνης των πρόσω. Διαγράψτε τις περιπτώσεις που δεν σας αφορούν.

· Συνοικείτε και έχετε την επιμέλεια ενηλίκων τέκνων ή αδελφών με βαριά ηθικά ή ψυχοσωματικά προβλήματα ποσοστού αναπηρίας 67% και άνω ;

Δηλώνετε την περίπτωσή σας : Εάν ΝΑΙ θα πρέπει να προσκομίσετε βεβαίωση αναπηρίας r

· Έχετε την επιμέλεια γονέως ή αδελφού μη δυναμένου λόγω παθήσεως ή ηλικίας άνω των 78 ετών να αυτοεξυπηρετηθεί ; Εάν ΝΑΙ θα πρέπει να προσκομίσετε σχετικό πιστοποιητικό Νοσοκομείου, Κέντρου Υγείας, αγροτικού ιατρού q

· Εφόσον ενδιαφέρεστε για θέση που απαιτεί σύμφωνα με την ανακοίνωση να είστε κάτοχοι ιδίου μεταφορικού μέσου ( Ι.Χ. αυτοκίνητο, μοτοποδήλατο κ.λ.π.) δηλώστε το παρακάτω

Αυτοκίνητο r

Μοτοποδήλατο r

Άλλο μέσο r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Νάουσα, / / 2011

ΥΠΟΓΡΑΦΗ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Ο . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

του . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

και της . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

γεννηθείς . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

το έτος . . . . . . . . . . . . κάτοικος . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . οδός . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . αριθ.. . . κάτοχος του με αριθμό . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .δελτίου ταυτότητας, το οποίο εκδόθηκε την . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . από . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

Δ Η Λ Ω Ν Ω

γνωρίζοντας τις συνέπειες του Ν.1599/86 τα παρακάτω :

1. Έχετε καταδικασθεί για κακούργημα και στέρηση των πολιτικών δικαιωμάτων ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Έχετε καταδικασθεί σε οποιαδήποτε ποινή για κλοπή, υπεξαίρεση, απάτη, εκβιασμό, πλαστογραφία, δωροδοκία, καταπίεση, απιστία περί την υπηρεσία, παράβαση καθήκοντος, έγκλημα κατά των ηθών και συκοφαντική δυσφήμηση ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Είσθε υπόδικος δια τελεσιδίκου βουλεύματος για κακούργημα ή οποιοδήποτε από τα ανωτέρω (παράγραφος 2) πλημμελήματα ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Τελείτε υπό απαγόρευση ή δικαστική αντίληψη ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Έχετε απολυθεί κατά την προηγούμενη περίοδο από την θέση του Υδρονομικού Οργάνου για κάποιο παράπτωμα ; (Μόνο για τα υποψήφια Υδρονομικά Όργανα) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Είμαι ασφαλισμένος στο Ι.Κ.Α. και ο συνολικός αριθμός ενσήμων μου μέχρι σήμερα είναι ………………………………………………… ένσημα.

7. Εξουσιοδοτώ τον Οργανισμό να ζητήσει από την εισαγγελία το Ποινικό μου Μητρώο.

8. Σε περίπτωση που προσληφθώ θα προσκομίσω εντός 3 εργασίμων ημερών, τον αριθμό του τραπεζικού μου λογαριασμού στην τράπεζα Πειραιώς για την μισθοδοσία μου.

Νάουσα , / / 2011

Ο/Η ΔΗΛΩΝ